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Beneficios de la Cirugía de la Obesidad

Visión general de la obesidad en el Perú

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Diferencia de la cirugía bariátrica y metabólica con otras formas de cirugía

La diferencia entre la cirugía bariátrica y muchas otras formas de cirugía radica en el hecho de que esta cirugía cambia la fisiología o altera los hábitos de los pacientes, y en que no tiene una intención curativa, ya que se desconoce la etiología de la obesidad. Por ello, para obtener unos resultados satisfactorios a largo plazo se requiere una educación pre y postoperatoria del paciente más que en otros tipos de cirugía.

En la actualidad no se dispone de datos suficientes para asignar selectivamente a cada paciente una determinada intervención quirúrgica, pero ésta debe ser llevada a cabo por un equipo quirúrgico bien entrenado en la técnica quirúrgica bariátrica, escogiendo la intervención quirúrgica según sus riesgos y beneficios, apoyándose en su experiencia y en la bibliografía médica, sin aislarse en una única técnica.

El paciente debe conocer los riesgos y los beneficios de la técnica que se va a realizar, aceptar el riesgo quirúrgico, el compromiso o la necesidad de cambiar de estilo de vida, y aceptar la necesidad de un seguimiento a largo plazo. La selección de los pacientes que se someterán a cirugía bariátrica por laparoscopia dependerá de la experiencia del cirujano.

La Cirugía Bariátrica tiene 3 tipos de procedimientos quirúrgicos:

  • Técnica de restricción pura
  • Técnica de malabsorción y restricción
  • Técnica de malabsorción

PROCEDIMIENTOS MALABSORTIVOS

1.- Cirugía gástrica en Y de Roux para perder peso:

El procedimiento de bypass gástrico en Y de Roux implica la creación de una bolsa estomacal a partir de una pequeña porción del estómago y su unión directamente al intestino delgado, evitando así el paso a través de una gran parte del estómago y el duodeno. Así, no solamente resulta la bolsa estomacal demasiado pequeña como para albergar grandes cantidades de alimento, sino que la absorción de grasa se reduce sustancialmente al evitarse el paso por el duodeno

DIVERSIÓN BILIOPANCREATICA (BPD)

Lleva realizándose 24 años. La describe el Dr. Nicola Scopinaro, italiano, en 1976. (Fig. 2 a) Es la más compleja porque tiene un componente de mala-absorción para que las grasas no se absorban en el intestino (Fig.5). Esta es una operación híbrida o mixta en la que hay restricción en la cantidad de comida ingerida y además una mala-absorción importante. En el año 2000 se describen las primeras derivaciones biliopancreáticas por laparoscopia, sobre todo de su variante con preservación del estómago distal, sin practicar gastrectomía.

Ventajas:

  • Es la operación más efectiva, con pérdidas de sobrepeso del 70-85%.
  • Muy buena para los superobesos.
  • Da muy buena calidad de vida porque no hay restricciones a la ingesta.

Inconvenientes:

  • Necesita controles analíticos obligatorios durante los 3 primeros años.
  • Afecta a la absorción de ciertas vitaminas (A, K, D, caroteno), Calcio y Fe
  • Puede afectar a la absorción de proteínas.
  • En la mayoría de los pacientes produce mal olor en las deposiciones.

SWITCH DUODODENAL

Es una variante de las derivaciones bilio-pancreáticas. Su ventaja es que se mantiene el píloro (una válvula que regula en vaciamiento del estómago) de tal forma que la ingesta y la digestión es más fisiológica. Evita el “síndrome de dumping” que se produce cuando los alimentos azucarados entran rápidamente al intestino delgado. El Dr. M. Gagner de Nueva York la realiza por primera vez en septiembre de 1999.

Diversión Bilio-Pancreática con gastrectomía vertical popularizado en EEUU y Canadá.

Se caracteriza por:

  • Sección vertical del estómago
  • Preservación del píloro
  • Anastomosis del yeyuno al duodeno

Ventajas:

  • Muy buenas pérdidas de peso. La más efectiva en perder peso.
  • Muy buena calidad de vida. Los pacientes no tienen que llevar dieta alguna.
  • Ausencia de vómitos
  • Se mantiene la pérdida de peso durante muchos años.

Inconvenientes:

  • Es una cirugía compleja
  • Necesita controles analíticos cada 3 meses el primer año y luego cada año de por vida
  • Debe tomarse vitaminas, hierro y calcio de por vida.
  • Mal olor de las heces en un 30% de los pacientes.
  • El aprendizaje por laparoscopia es difícil.
  • Costosa por laparoscopiaFig 4, 5 ,6

PROCEDIMIENTOS MAL ABSORTIVOS Y RESTRICTIVO

BYPASS GASTRICO

Es la operación más antigua. Se realiza desde al año 1966, y ha pasado la prueba del tiempo al ser la única operación que lleva realizándose más de 34 años. Se la considera la operación stándard con la que deben comparase todas las demás. Durante los últimos años se han mejorado muchos detalles que la hacen más segura y efectiva . Se puede hacer “proximal” o “distal” dependiendo del segmento intestinal excluido y que significa que en un obeso supermórbido se añade un componente de mala-absorción importante para conseguir mayores pérdidas de peso.

Reducción de la absorción calórica disminuyendo la superficie efectiva de la mucosa intestinal, disminuyendo el tránsito de las comidas ingeridas.

Perfil del cirujano

El Cirujano Bariátrico es aquel que tiene los conocimientos y habilidades suficientes para realizar el diagnóstico, el manejo perioperatorio y a largo plazo de los pacientes que sufren de obesidad mórbida y sus complicaciones.

Requerimientos del Cirujano Bariátrico :

  • Ser cirujano con experiencia en laparoscopia avanzada y haber realizado al menos 20 casos de cirugía antirreflujo o cirugía bariátrica por laparoscopia
  • Contar con un Grupo Multidisciplinario organizado y entrenado, para selección y tratamiento a largo plazo de¡ paciente conformado por los siguientes profesionales:

Nutricionista
Psiquiatra / Psicólogo
Endocrinólogo / Internista
Anestesiólogo
Fisiatra / Fisioterapista / Preparador Físico

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL: EVALUACION PREOPERATORIA

La evaluación preoperatoria debe ser realizada por todo el equipo multi- disciplinario, conformado por el cirujano, anestesiólogo, medico internista, nutricionista y psicólogo en forma individual, durante la primera consulta se le hará llenar al paciente un cuestionario para valorara en general su estado de salud, grado de obesidad y co-morbilidades presentes.

VALORACION POR EL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO

Consulta Preoperatorio con el cirujano

El objetivo de la consulta es informar adecuadamente al paciente sobre el procedimiento y valorar su riesgo quirúrgico. Se realizará revisión de historia clínica, examen físico, información y educación del paciente con respecto a la cirugía y todas sus características (preguntas y respuestas), entrega del manual de cirugía de obesidad mórbida, con explicación del mismo y firma de la autorización escrita para cirugía y de lectura y comprensión del manual.

Evaluación y manejo nutricional

Esta se realiza para evaluar al paciente en sus hábitos alimenticios y empezar con la educación nutricional.

Se debe diseñar, entregar y explicar la dieta hipocalórica pre y postoperatoria y se le entregará la guía individual de alimentación necesaria para el perioperatorio.

Se le debe instruir acerca de las diferentes etapas, de su alimentación postoperatoria y cómo modificar su técnica de alimentación.

Evaluación por internista y psicólogo

En esta consulta se diagnostican y se tratan todos las enfermedades que padezca el paciente para disminuir su riesgo quirúrgico y confirmar su aceptación o rechazo para cirugía.

Exámenes adicionales e ínterconsultas

Estos serán indicados únicamente en aquellos pacientes que algún profesional del equipo multidisciplinario así lo requiera (cardiología, neurología, espirometría, prueba de esfuerzo, otros).

Valoración de anestesia

Es importante para los anestesiólogos estar familiarizados con la anatomía, las aplicaciones fisiológicas y los cambios farmacológicos asociados con la obesidad, para así poder ofrecer un óptimo tratamiento peri-operatorio. El conocimiento preoperatorio del manejo de la vía aérea, la diabetes y la hipertensión arteria sistémica es importante ya que son enfermedades frecuentemente asociadas con la obesidad. Las complicaciones cardiorrespiratorias como el síndrome de apnea obstructiva del sueño, y el síndrome de hiperventilación de la obesidad son frecuentes en estos pacientes.

Se debe asegurar que la infraestructura como camas, camillas, sillas, mesas de operación, etc. que se van a utilizar en la cirugía, sean capaces de soportar el peso del paciente. Se debe estar preparado en el caso de intubación difícil con equipo apropiado corno broncoscopio flexible, máscara laríngea, laringoscopios de diferentes tamaños y formas.

Se debe acordar con el anestesiólogo el esquema de profilaxis antibiótico y antitrombótica.

Cirugía de la Obesidad Cirugía Bariátrica

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